Definizione e classificazione

Il trauma cranico si manifesta come conseguenza dell'azione di una forza esterna che agisce in maniera traumatica sul neurocranio e sulle strutture neurovascolari in esso contenute. L'azione di questa forza è in grado di determinare delle alterazioni patologiche sia funzionali (concussione cerebrale) che organiche (fratture della teca cranica, ematoma epidurale, subdurale o intraparenchimale) di variabile gravità. Il sistema maggiormente impiegato per classificare i traumi cranici è la Glasgow Coma Scale (GCS). Questa scala attribuisce al paziente colpito da trauma cranico un punteggio che va da 3 a 15 (dove 3 indica il quadro clinico più grave e 15 il meno grave) sulla base della valutazione di 3 parametri fondamentali: apertura degli occhi, risposta motoria e risposta verbale. Sulla base del quadro clinico sarà possibile riconoscere 3 tipologie di trauma cranico:

• Trauma cranico lieve: Pazienti con GCS maggiore o uguale a 13;

• Trauma cranico moderato: Pazienti con GCS compreso tra 9 e 12;

• Trauma cranico grave: Pazienti con GCS compreso tra 3 e 12.

1. Concussione

La concussione è una complessa serie di alterazioni fisiopatologiche che colpiscono l'encefalo come conseguenza di un trauma cranico non penetrante. Rientra nei traumi cranici lievi (pazienti con GCS uguale o maggiore a 13) e si verifica comunemente negli sport da contatto (rugby, football americano, calcio, boxe). Caratteristica essenziale della concussione è l'assenza di alterazioni (emorragie, ischemie) alla TC o alla RMN encefalo. Il paziente affetto da concussione presenta un quadro clinico di breve durata ed in genere autolimitante caratterizzato da cefalea, vertigini, disorientamento, disturbi della memoria con o senza perdita di coscienza. I pazienti affetti da concussione cerebrale possono sviluppare una sindrome nota con il nome di sindrome post-concussiva in cui sintomi come vertigini, cefalea, irritabilità ed alterazioni comportamentali possono accompagnare il paziente per diverse settimane dopo l'avvenuto trauma. Inoltre nei soggetti soggetti a traumi concussivi ripetuti e ravvicinati del tempo può raramente verificarsi una rara sindrome nota con il nome di sindrome del secondo impatto caratterizzata da quadri clinici e neurologici gravi e pericolosi per la vita del paziente. Tale sindrome, data l'elevato rischio di esposizione a trauma cranico da parte di atleti di sport da contatto, ha aperto un acceso dibattito ad oggi non ancora pienamente risolto relativo all'autorizzazione al ritorno all'attività agonistica negli sportivi vittime di concussione cerebrale.

2. Fratture craniche

Le fratture della teca cranica sono una delle alterazioni più comunemente osservate in ambito di neurotraumatologia cranica. Queste possono essere classificate in relazione alla sede ed alla morfologia.

• Fratture della convessità

• Fratture del basicranio

• Fratture lineari o composte

• Fratture avvallate o scomposte

Le fratture scomposte, specie se localizzate a livello del basicranio, possono provocare gravi complicanze come l'ingresso di aria all'interno del neurocranio (pneumocefalo) o la lacerazione della dura madre con conseguente perdita di liquido cerebrospinale dal basicranio (fistola liquorale). In questi casi si rende necessario il trattamento della frattura come verrà successivamente illustrato.

3. Ematoma epidurale

L'ematoma epidurale è una raccolta di sangue che si localizza tra la parte interna della teca cranica e la dura madre. Spesso è legato alla rottura di un vaso meningeo, noto come arteria meningea media, da parte di un moncone osseo fratturato.

3. Ematoma sub-durale acuto ed ematoma sub-durale cronico

L'ematoma sottodurale acuto è una condizione caratterizzata dalla formazione di una raccolta di sangue tra dura madre ed encefalo. La condizione è comunemente causata dalla rottura di vene corticali e delle vene a ponte. Queste ultime mettono in comunicazione il sistema venoso corticale con i seni venosi della dura madre.

Nei soggetti anziani l'atrofia del cervello determina un ampliamento delle dimensioni dello spazio sub-durale con conseguente stiramento delle vene a ponte e aumento della loro vulnerabilità. In tali condizioni, specie in pazienti che assumono terapie antiaggreganti/anticoagulanti, traumi di modesta entità possono lesionare le vene a ponte provocando uno stillicidio di sangue che nel corso delle settimane (in genere 3 settimane) determina la formazione di una raccolta ematica fluida che prende il nome di ematoma sub-durale cronico.

Diagnosi

L'esame gold standard per lo studio e la diagnostica dei pazienti affetti da trauma cranico è la TC encefalo. Questo esame consente di identificare adeguatamente sia le raccolte ematiche sia l'eventuale presenza di lesioni fratturative.

Sintomi

Il quadro sintomatologico di pazienti affetti da trauma cranico può essere estremamente variabile. Si va da quadri di pazienti pauci-sintomatici a quadri estremamente gravi. In linea generale ai sintomi di ipertensione intracranica (cefalea, nausea, vomito) si possono associare deficit neurologici focali, perdita di forza ad un lato del corpo (emiparesi/plegia), crisi epilettiche, disorientamento, scadimento cognitivo fino al coma.

Nei casi di fratture del basicranio con lacerazione della dura madre si possono verificare delle perdite di liquor dal naso o dall'orecchio note come -fistola liquorale.

Trattamento

Il trattamento dei traumi cranici è estremamente variabile e dipende da diversi fattori: tipo della lesione, stato neurologico del paziente e quadro di neuroimaging.

Le fratture della teca cranica lineari e di convessità vengono spesso trattate in maniera conservativa. Si rende necessario il trattamento di una frattura cranica nelle seguenti condizioni:

• Fratture scomposte, avvallate con compressione del parenchima cerebrale;

• Traumi penetranti con ferite lacero-contuse e comunicazione tra ambiente esterno e teca cranica;

• Fuoriuscita di tessuto cerebrale tra i monconi fratturativi;

• Fratture del basicranio con lacerazione della dura madre e fistola liquorale.

Nei casi di ematoma epidurale e sottodurale acuto il trattamento chirurgico si rende necessario nei casi di raccolte ematiche voluminose che esercitano un significativo effetto massa in pazienti con sintomi neurologici progressivamente ingravescenti. Il trattamento prevede l'esecuzione di una craniotomia e l'evacuazione della raccolta ematica.

Negli ematomi sottodurali cronici di dimensioni ridotte in pazienti pauci-sintomatici, il trattamento prevede la somministrazione di farmaci ad azione corticosteroidea, la sospensione di eventuali terapie antiaggreganti/anticoagulanti e l'esecuzione di TC encefalo di controllo. Nei casi di raccolte voluminose e sintomatiche sarà necessario procedere all'evacuzione dell'ematoma. Dal momento che l'ematoma sub-durale cronico è una raccolta fluida, non solida, l'evacuazione può essere effettuata attraverso un piccolo foro e l'inserimento di un catetere nello spazio subdurale.

I focolai lacero-contusivi e gli ematomi intraprenchimali post-traumatici vengono trattati chirurgicamente nei casi di raccolte voluminose, che esercitino un significativo effetto massa in pazienti in cui il trattamento conservativo (farmaci per l'abbassamento della pressione intracranica) abbia fallito e la sintomatologia neurologica mostri un rapido deterioramento. Il trattamento prevede l'esecuzione di una craniotomia e l'evacuazione della raccolta ematica. Nei casi di grave ipertensione intracranica e di edema cerebrale si può rendere necessaria una procedura di rimozione dell'opercolo osseo mirata a ridurre bassa la pressione intracranica nota come craniotomia decompressiva.